2021观点 | 如何让医保监管行驶在法治轨道上？

来源：中国医疗保险

作者：中国劳动关系学院法学院 向春华

近日，国务院常务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》（以下简称《监管条例》）。从年中的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）到《监管条例》，虽然两者在诸多思想和内容上关联甚密，但从规范性文件到行政法规，不仅仅是法律文本形式发生质的变化，更是国家在推进基本医疗保险（保障）治理体系过程中，“推进科学立法、民主立法、依法立法，以良法促进发展、保障善治。建设法治政府，推进依法行政，严格规范公正文明执法”的体现。

医保良法之内涵

党的十九大把“法治国家、法治政府、法治社会基本建成”确立为到2035年基本实现社会主义现代化的重要目标，开启了新时代全面依法治国新征程。实现法治国家、法治政府、法治社会的基本前提是依法制定、合理配置各方权利（职权）义务、体系完整协调的法律规范。医疗保障法律制度是社会法的重要组成部分，包括医疗保障法在内的社会法是社会主义市场经济法律体系不可或缺的重要一环。没有完善的医疗保障法就没有良善的社会法，也就无法实现法治国家、法治政府、法治社会的宏伟目标。

从我国基本医疗保障制度的发展历程来看，其主要属于政策推动型，而非立法规制型，这符合我国社会现实和医疗保障制度的发展状况。我国现代基本医疗保障制度改革肇始于上世纪90年代中期。1998年底，在总结改革试点经验的基础上，国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），确定城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围和缴费办法、实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式，并对基金管理和监督机制、医疗服务管理作了规定。该决定成为我国职工基本医疗保险制度的基本规范。其后，除个别地方以地方性法规的形式推进职工基本医疗保险制度外，绝大多数地方均以地方政府规章、规范性法律文件形式推行职工基本医疗保险制度。1999年初，国务院颁布《社会保险费征缴暂行条例》，对包括职工基本医疗保险费在内的征收制度予以规范。在居民医保方面，从新农合到城镇居民医保，到2016年初，国务院颁布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）实施统一的城乡居民医保制度，均是通过政策性规范性文件实施。2010年底，全国人大常委颁布了《社会保险法》，这是我国社会保障领域第一步支架性法律，对于完善我国基本医疗保险法律制度，推进基本医疗保险制度的发展与实施具有重要意义。但毋庸讳言的是，其规范过于原则，除个别内容外，难以为医疗保险制度的具体适用提供直接的法律依据。在医疗救助方面，2019年3月国务院颁布行政法规《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）专列第五章“医疗救助”对医疗救助的对象、方式、程序以及疾病应急救助作了规范，并对社会救助的一般监督管理予以明确。

政策推动型的积极意义在于，其具有更大的灵活性，更能适应制度的初创阶段以及立法储备不足的现状。一方面，制度初创尚未定型，而立法具有更强的统一性和稳定性，难以统一规范制度规则；另一方面，社会保障理论也属于初创阶段，无法进行前瞻性制度规范，无法满足当时的医疗保障制度构建需求。实际上，我国在上世纪90年初中期，曾经制定了《社会保险法（草案）》，并进入了审议程序，但最终由于无法适应社会保障制度改革需求，而不得不束之高阁。而政策则可以较好地适应这一状况。从另外一个视角来说，选择政策推动型而非立法规制型，实乃无奈之选择。

但在医疗保障制度历经20多年的发展进入新时代之后，社会状况发展了较大变化，时代呼吁医疗保障制度的法治化。首先，制度逐步定型走向统一，为医疗保障制度的法制化提供了坚实的内容基础。其次，“法治国家、法治政府、法治社会”理念的提出和要求，赋予医疗保障制度法治化的历史使命。再次，医疗保障理论以及医疗保障立法理论的丰富与深化奠定了医疗保障法制化的理论基础。在医疗保障制度的法治化过程中，首先选择医疗保障基金监管制度的法制化更具有特殊意义。

医疗保障基金是医疗保障制度运行的财务基础，对医疗保障制度可持续发展至关重要，对保障投保人、被保险人（保障对象）以及相关主体的合法权益并督促其履行相应义务，对医疗卫生制度乃至整个国家的经济、社会秩序均具有重要意义。相对于医保基金征收涉及不同主管部门之间的调适，医保待遇的给付涉及不同统筹区域实体制度的区别，其统一难度相对较大，而医保基金监管制度主要涉及程序法问题，更容易统一，以此先行立法，再以此为抓手促进其他医保制度的法制化，符合循序渐进的立法原理。

在我国的法律渊源体系中，行政法规是仅次于全国人大及其常委会所制定的基本法律的法律规范形式，不仅具有较高的法律位阶以及更高的法律效力，能够为行政主体的法律行为提供更为充分的法律基础，其立法程序更为严谨，通过专家论证、公开征求意见广泛听取社会各方面意见等立法方法与立法措施，体现了科学立法、民主立法的立法精神，使其法律规范更具合理性与科学性，体现了社会主义法治良法善治的基本内涵。

医保依法监管之支撑

医保基金的安全不仅攸关医疗保障制度的健康发展，更攸关政府形象以及民众对于医保机构的信任与信赖。在中央持续反腐的背景下，在深化“放、管、服”的时代要求下，在提高医保基金使用效率与效能的基础上，筑牢基金安全防线，确保基金安全使用，依法实施更严格的基金监管，具有更为紧迫的现实意义、法律意义与政治意义。

从政府的基本职能来看，行政类型分为给付行政与秩序行政。在现代社会保障制度建立以前，政府的主要职能是维护社会秩序，如通过军队维护国家主权、通过警察维护社会治安，通过税收维护国家机器的正常运行；在现代社会保障制度普遍建立以后，除了传统的维护社会秩序的职能以外，现代国家必须通过社会保障制度/给付为民众提供在生、老、病、残等社会风险下的生活保障。根据传统法治理论，对于公法必须坚持“法无授权不可为”，对于私法必须坚持“法无禁止皆可为”。行政法传统上属于公法，但对于给付行政而言，其并不完全适用“法无授权不可为”，也不能直接适用私法的“法无禁止皆可为”。较为恰当的法律适用原理是，对于主要体现为待遇给付的具体行政行为，例如定点协议的订立、医保待遇的直接支付或零星报销、对于特困供养人员的医疗救助给付，可以不坚持“法无授权不可为”，即不实行严格的法律保留原则，可以通过政策性规范性文件提供制度供给，亦即现行的制度框架仍可继续实施。对于主要体现限制性功能的医疗监管，如取消定点资格、追缴已经支付的医保待遇、行政处罚，由于其属于对行政相对人利益的限制和剥夺，行为属性更接近于秩序行政，则应当坚持“法无禁止皆可为”，应当坚持法律保留原则，在建设“法治国家、法治政府、法治社会”和社会法律意识普遍提高的背景下，继续依赖政策性规范性文件的制度供给，无法适应法治需求。

医保监管具有执法属性，涉及对监管对象的否定性评价，亦是医保基金管理的重要防线，通过立法赋权明确监管机构的职权范围以及监管程序，使医保监管有法可依，既为监管机构实施监管提供了法律基础与行为依据，又可以防止机构监管不作为、滥作为，有利于促进医保监管的积极实施、规范实施。

医保监管立法有利于保护监管对象的权利（权力），亦有利于督促其积极履行自己的义务（职责）。医保制度涉及投保人、被保险人、医药等服务机构以及商业保险等第三方机构。医保制度的价值实现主要体现为以被保险人为中心的各方主体的权利的实现，医保制度的稳健运行离不开各方主体积极履行其义务。通过立法使医保监管有法可依、执法必严、违法必究，才能够保护好相对人的权利，才能够督促相对人其积极履行其义务。

医保监管立法为司法等部门提供了审查标准，有利于司法审查的合理、规范实施。医保监管作为行政行为，很多情形下需要接受司法机关的司法审查。医保监管立法为该类审查提供了法律依据和法律标准，既避免了司法机关过大的自由裁量权，也可以极大地限制司法适用不统一的状况的出现，这是实现社会主义法治的基本要求之一。

医保治理之必要

社会保障制度是现代国家治理体系的重要组成部分，社会保障制度的法治化是国家治理能力的重要体现。与其他社会保障制度相比，医疗保障制度是真正的全民保障制度，每一个生命从其诞生到其死亡，在每一个阶段、每一个时段都可能适用医疗保障制度，医疗保障制度的法制化，不仅是实现医保治理的必然要求，也是实现社会治理与国家治理的必然要求。

就医保治理自身而言，一方面，其法制化通过更合理、更科学地配置各方当事人的权利义务（职权与职责），不仅有利于医保制度的良性运转，而且有利于更好地保障当事人的权利、督促其履行法定义务。另一方面，其法制化为医保争议的处理提供了公认的统一的规则体系，有利于定分止争，促进医保法律关系的和谐稳定。

就医保的社会治理与国家治理功能而言，一方面，其通过医疗给付使被保险人在面临疾病、伤残、死亡等社会风险获得基本保障，有利于稳定社会关系，为个人及其家庭生活的持续、国家与社会的繁荣稳定提供了较好的基本保障。另一方面，其监管法制化有利于为被保险人以及其他法律主体提供指引、评价、鼓励，有利于形成和谐的社会关系和良好的道德风尚。

医保监管立法合理界分了意思自治与强制性执法的领域及其功能后果，既鼓励医疗保障法律关系相关主体通过行政契约（如定点协议）解决医保相关权利义务纷争，又明确了公权力介入的范围与界限；既鼓励了当事人妥善解决医保问题的积极性，又限定了当事人行为的底线与范围，为医疗保障相关争议的处理提供了良好的行为规范和处理范式，是医保治理的基本方式，亦是医保治理法治化的规范基础。

医疗保障制度对于一个国家、社会及其人民的意义不言而喻。医保监管制度的法制化是实现医保法治化的必然要求，是建设法治国家、法治政府、法治社会的必由之路。医保监管制度的法制化是医保治理法治化进程中的重要一步，亦为未来医保制度的全面法治化奠定了良好的开端。