慢性心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦的单中心研究

慢性心衰患者应用沙库巴曲缬沙坦的

单中心真实世界研究

A real-world single-center study of sacubitril/valsartan in patients with chronic heart failure

刘颖娴 林雪 朱燕林 陈未 李蓓蓓

杨静 张丽华 李玲 郭潇潇 徐瑞燚

王辉 赖晋智 方理刚

作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科；642350 资阳，安岳县人民医院心内科

通信作者：方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com

zhai yao

摘 要

目的

总结真实世界中沙库巴曲缬沙坦的应用经验。　

方法

回顾分析2018年3月至2019年1月在北京协和医院处方沙库巴曲缬沙坦的135例慢性心力衰竭患者，根据病因分为缺血性和非缺血性心力衰竭两组，比较组间流行病学资料、治疗方案、实验室检查、超声心脏结构和功能；随访3个月后沙库巴曲缬沙坦剂量滴定情况及安全性，观察复合终点事件(包括心力衰竭死亡和心力衰竭再入院)发生情况。　

结果

入选患者平均年龄(55.1±16.4)岁，心力衰竭病程0.3～30年，其中男性82例(60.7%)，既往高血压57例(42.2%)，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥Ⅱ级111例(82.2%)，平均左室射血分数34.9%±9.4%。非缺血性心力衰竭组89例，发病年龄[(49.8±15.6)岁比(65.2±12.8)岁]、基线收缩压[(111.7 ± 22.6)mmHg比(121.8 ± 20.3)mmHg]和左室射血分数(33.6%±9.3%比37.5%±9.1%)均低于缺血性心力衰竭组(46例)，而左室舒张末期内径高于缺血性心力衰竭组[(65.1± 9.5)mm比(60.8±7.1)mm](均为P<0.05)。沙库巴曲缬沙坦起始剂量为17、50、100、150和200 mg/d的患者分别为1、32、66、2和34例。中位随访4.0个月，7例失访，10例停药，45.9%的患者沿用起始剂量，40.7%的患者药物加量，仅8例达到400 mg/d的靶剂量。缺血性和非缺血性心力衰竭患者沙库巴曲缬沙坦的起始剂量、耐受剂量、短期心原性死亡和心力衰竭再入院率比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。　

结论

在真实世界中，本中心处方沙库巴曲缬沙坦的患者以非缺血性心力衰竭较多见，且与缺血性心力衰竭同样对药物耐受良好；绝大部分用药患者未能达到靶剂量。

表1 慢性心力衰竭患者的病因分布

表2 慢性心力衰竭患者的临床特点

注：NYHA：纽约心脏病协会；^a慢性肾脏病Ⅲ期及以上；^b血红蛋白<110 g/L；^c和^d均为缺血性心力衰竭组与非缺血性心力衰竭组比较

表3 慢性心衰患者的实验室和影像学资料

注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；BNP：B型利钠肽；ALT：丙氨酸氨基转移酶；LVEDD：左室舒张末期内径；LVESD：左室收缩末期内径；LVFS：左室缩短分数；LVEF：左室射血分数；^a和^b均为缺血性心力衰竭组与非缺血性心力衰竭组比较

表4 慢性心衰患者的沙库巴曲缬沙坦

应用情况[例(%)]

图1 不同病因心力衰竭患者服用沙库巴曲缬沙坦后事件发生率对比图

讨 论

本研究总结了国人应用沙库巴曲缬沙坦的经验，与PARADIGM-HF研究^[1]相比，非缺血性心力衰竭患者更多，血压较低，既往血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers，ARB)服用比例较低。下面结合其他研究数据来探讨沙库巴曲缬沙坦的用药注意事项。

3.1  关于适用人群

年龄、基础疾病和血压是决定沙库巴曲缬沙坦起始剂量、预估耐受剂量的重要依据。PARADIGM-HF研究入选患者年龄(63.8±11.5)岁，高血压比例70.9%，所有患者均服用过ACEI/ARB类药物^[1]；一项沙库巴曲缬沙坦真实世界研究纳入200例心力衰竭患者，年龄中位数72岁，有多种共存的基础疾病，高血压比例达94.4%^[6]。另一项真实世界研究中的201例心力衰竭患者较PARADIGM-HF研究患者更衰弱、年龄更大，基础疾病更多，沙库巴曲缬沙坦剂量较小^[7]。尽管如此，衰弱不影响药物治疗获益^[8]。不同年龄的心力衰竭患者均能从沙库巴曲缬沙坦治疗中获益，包括年龄>74岁的高龄^[9]和≥85岁的超高龄患者^[10]。本组患者年龄较轻(55.1±16.4)岁，高血压比例仅42.2%，ACEI/ARB使用比例仅57.0%，这可能与非缺血性心力衰竭患者较多(65.9%)有关。这些患者特点为年龄更轻、血压较低、病因复杂多样、左室更大和左室功能更差。基于我们的真实世界数据，沙库巴曲缬沙坦同样适用于基线血压不高的非缺血性心力衰竭患者。

3.2  关于剂量和安全性

真实世界的心力衰竭患者倾向于选择更低剂量的沙库巴曲缬沙坦。欧美真实世界数据显示大部分患者起始剂量100 mg/d，一半患者随访期内未改变剂量，治疗4个月后仅17%的患者达到400 mg/d靶剂量^[6]。本组患者仅5.9%能滴定至400 mg/d，其中缺血性心力衰竭组仅1例。分析病例并与主管医生交流未能滴定至靶剂量的可能原因：(1)血压不能耐受加量；(2)当症状改善、LVEF好转时医生停止滴定；(3)费用，沙库巴曲缬沙坦在大部分省域仍为自费药物，对于慢性心力衰竭患者负担不轻；(4)顾虑大剂量的潜在低血压风险，当基础血压不高，为外地患者或不能保证每月按时随诊时，医生对加量非常谨慎。对PARADIGM-HF研究的再分析表明，老年患者服药后易出现症状性低血压^[9]。真实世界中也有数例患者因血压低或肾功能损伤住院，这强调了开始用药后监测血压和肾功能的必要性^[7]。若决定对衰弱的老年心力衰竭患者启动沙库巴曲缬沙坦治疗，应严密监测并预防低血压：(1)良好的患者教育，谨防跌倒，头晕及时就诊；(2)如无相关用药适应证，应停用其他降压药物，降低袢利尿剂剂量；(3)从小剂量起缓慢加量。对既往未接受或使用低剂量ACEI/ARB治疗者，起始可考虑沙库巴曲缬沙坦25 mg，2次/d。

3.3  关于预后

鉴于随访时间较短，本研究仅观察到9例终点事件。PARADIGM-HF研究中，与依那普利治疗比较，沙库巴曲缬沙坦组全因和心力衰竭相关30 d再入院率均明显下降，心血管死亡减少了20%^[1]。真实世界研究中，服药1个月NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者比例从64.9%降至21.2%^[11]，治疗后全因住院率较治疗前亦明显下降(17.0%比27.5%，P<0.05)^[6]；且无论患者EMPHASIS-HF风险评分高低、年龄是否大于75岁、NYHA心功能分级以及最终滴定到何种剂量，沙库巴曲缬沙坦治疗均明显降低心力衰竭住院风险^[7]。综上，真实世界中无论患者的基线风险高低，均可从沙库巴曲缬沙坦治疗中获益。

作为单中心回顾性研究，本研究不可避免地存在选择偏倚，且部分数据缺失。此用药经验仅反映了一家医院的情况，尚需多中心研究验证。鉴于随访时间较短，未能对服药前后的心力衰竭再入院等终点事件发生率进行比较。

综上，本研究总结了135例国人应用沙库巴曲缬沙坦的临床经验，包含了较多的非缺血性心力衰竭患者，同时血压偏低、既往ACEI/ARB服用比例较低且沙库巴曲缬沙坦剂量较小。非缺血性心力衰竭患者虽然血压更低，左室更大，左心收缩功能更差，但亦能良好耐受沙库巴曲缬沙坦。

参考文献（略）

本文来源

刘颖娴, 林雪, 朱燕林, 等. 慢性心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦的单中心真实世界研究[J]. 中国心血管杂志, 2020, 25(5): 414-419. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2020.05.003.