李贻恒教授：关于亚洲房颤患者的抗凝策略

2020年12月31日，在中国心血管健康联盟CCA TV（心血管远程教育平台） “抗凝专线 言之有‘里’”栏目中，中国台湾国立成功大学医学院附设医院李贻恒教授首先就亚洲房颤患者的抗凝策略发表精彩演讲，随后针对抗凝领域临床医师关注的问题如具体NOAC选择、体重对剂量的影响、围术期应用以及种族差异等做了详细解答。本文仅摘取部分讨论环节的精彩内容，欲知更多详情，请扫描文后海报内二维码观看视频回放。

Q1：Xa因子抑制剂中，以往利伐沙班应用经验是剂量相当重要，尤其是对体重较大患者。按照艾多沙班剂量减低的BCD原则，若肌酐清除率＜50 ml/min应选择30 mg的剂量，但若患者体重较大，仍选用30 mg是否合适？另外，Xa因子抑制剂有3种，对具体患者如何做出药物选择？

李贻恒教授：在台湾进行医学教育时，原则上我们鼓励医师尽量能够遵循临床试验设计条件来调整剂量。其实在台湾非常肥胖比如90、100公斤以上的患者，我个人几乎很少看到，我们最多的问题是体重轻，常常会遇到40多公斤的瘦小老先生和老太太，对体重非常重的患者我们其实不太有经验。以利伐沙班为例，其减低剂量的条件只有根据肾功能，但是事实上如果患者体重轻，我们当年也会减低剂量，只是这样做没有临床试验证据支持。而现在艾多沙班的Ⅲ期临床研究证实，根据体重以及BCD原则的其他条件来选择减低剂量至30 mg并不会影响其预防卒中的效果。从文献来看，体重轻的患者应用艾多沙班30 mg的血药浓度，包括波峰、波谷的血药浓度与正常体重或者体重过重患者应用60 mg一样，这是相当好的循证医学基础。

至于如何选择NOAC，如何选择具体的Xa因子抑制剂，目前缺乏直接对比，主要看各位自己的使用经验。原则上在台湾我们尽量遵循循证医学基础，若患者体重轻，肾功能尚可，要减低剂量，我们通常会处方艾多沙班30 mg；若仅因肾功能要减低剂量，艾多沙班、利伐沙班均可。

Q2：在台湾，消融围术期是否使用艾多沙班？围术期是否持续应用或停服一次？另外，艾多沙班是否有相应的逆转剂？

李贻恒教授：基于临床试验结果，指南推荐房颤消融时可以无需停用抗凝药物。在台湾，执行消融手术的医师做法可能略有不同，我们目前尚无正式调查，大体上大部分医师因为NOAC使用经验非常丰富，房颤消融时会继续使用抗凝药物；有些医师比较保守，会选择停用一次手术当日清晨的抗凝药物，若手术顺利，术后立即补服。

至于NOAC逆转剂，目前亚洲上市的仅有达比加群的逆转剂，我们在台湾过去有报告10个在达比加群发生严重出血后使用逆转剂的病例经验。Xa因子抑制剂的逆转剂美国有上市，亚洲目前尚无。对逆转剂，我个人常用的一个比方是，它大概就像坐飞机时的降落伞，我们不希望真的有机会用到它。原则上我们应该注意的是尽量避免发生严重出血的情况，在应该调整剂量时要进行剂量调整。比如对过去胃肠道有任何问题的患者，我们现在一般都会在使用抗血小板和抗凝药物时建议使用PPI来预防胃肠道出血。在台湾，有没有逆转剂应该不是选择抗凝药的一个重要考量。

Q3：在房颤患者应用艾多沙班时，如果需要做内窥镜检查或择期手术，是否需要和华法林一样停用5~7天？是否需要过渡的抗凝治疗？术后何时应重启？与白种人患者相比，达比加群对中国高危患者来说，出血风险似乎要高一些，而艾多沙班则相反，更有利于东亚人群，这是因为研究人群的选择不同还是因为种族的差异？

李贻恒教授：患者如果要接受其他手术如择期手术或者内窥镜检查等，因为NOAC半衰期短，若患者肾功能正常则需要停药的时间很短；对较多（80%）经肾脏代谢的达比加群，若肾功能较差，需要停用两、三天，72小时后就不再有抗凝作用；对相对较少经肾脏代谢的Xa因子抑制剂，基本上当天未服药，当天就不会有抗凝作用。这也提醒我们，应用NOAC时，患者依从性非常重要，只有遵医嘱服用药物才会发挥抗凝作用。患者术后情况许可时，要及早重启抗凝治疗。例如在台湾，若患者接受起搏器植入，一些年轻医生很积极，会选择不停用抗凝药物，比较保守的医生就停用清晨那次抗凝药物，若手术顺利，则术后就服用抗凝药物。 

为何抗凝药物对亚洲患者会比较特殊？整体来看，NOAC在亚洲人中的表现都比白人更为理想。最重要的一个原因是因为NOAC都是与华法林做比较，而亚洲人使用华法林出血风险较高，NOAC对亚洲人减少出血风险又更为明显，因此与华法林比较会显示出特别好的效果。有些医师可能会问，华法林的效果难道不如NOAC？实际上华法林如果用得好，预防卒中的效果不输于NOAC，那么为何指南建议优选NOAC，最重要的考虑是安全性。华法林过去发表的北美大规模研究显示，患者发生颅内出血就诊时，INR＞3的比例实际上并不是很高，约60%~70%的患者发生颅内出血时INR实际上在2~3左右。因为这个INR是抽血那一刻的INR，患者其他大部分非监测时的实际INR如何，其实我们并不知道，而华法林可以跟各种食物和很多其他药物发生交互作用，难以预测和控制。这也是华法林安全性被大家诟病的原因。NOAC疗效相当，而出血风险低，安全性高，这是我们要优选NOAC的一个最重要的原因。

Q4：NOAC选择时，相对于IIa因子抑制剂，为何会倾向于Xa因子抑制剂？房颤PCI患者三联抗栓中抗血小板药物都是常规剂量，NOAC药物的剂量是按常规剂量还是小剂量？

李贻恒教授：为何不止在台湾，在全球使用这4种NOAC的整体趋势都是Xa因子抑制剂比较多，Ⅱa因子抑制剂变得比较少？其中一个原因是Ⅱa因子抑制剂的使用限制略多，对肾功能不好的患者或者高龄的患者，大家会优选Xa因子抑制剂。另外，bid或qd应用也有影响，一天使用两次患者毕竟会稍微不方便一点，每天一次使用比较方便。

至于两联或者三联疗法时，剂量如何选择？欧洲最新指南建议标准剂量，如艾多沙班60 mg，因为临床试验是如此设计，当然若患者存在BCD原则的情况之一，则减量至30 mg。我们自己的经验就是利伐沙班和艾多沙班在台湾现在用得多一些，艾多沙班按照60/30 mg的经验应用，与氯吡格雷联用，效果看起来相当理想。